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一、 靶向治疗开启了一个肿瘤内科治疗的新时代
现代肿瘤内科治疗的发展只有半个多世纪的历史。目前化学治疗已经能治愈一些患者,但攻击的靶点是抑制增殖迅速的肿瘤细胞的DNA合成,也就是我们常说的“细胞毒”,对正常细胞也都会有相当程度的“不良反应”。而分子靶向治疗针对的是细胞癌变过程的受体或转导过程中关键的酶,攻击的目标与化疗是不同的。自从10年前只与B细胞表达的抗原CD20结合的利妥昔单抗和针对HER2调控细胞表面糖蛋白的曲妥珠单抗问世以来,在这一领域内又出现很多针对EGFR、VEGFR及其他受体或转导过程中关键激酶的小分子药物。酪氨酸激酶能够提供细胞能量,在细胞信号传导通路中作用非常重要。伊马替尼是最早作用于细胞传导通路的药物,对慢性粒细胞白血病和GIST都有突出的疗效。被认为是二十世纪末的“神奇聪明药物”。所以,我认为分子靶向药物无疑是内科肿瘤学进展中新的里程碑。
二、 分子靶向治疗的分类
由于分子靶向治疗仍然处于发展的初期,目前还没有国际公认的分类。但从作用的部位或针对的靶点可以大致分为两大类。作用于细胞表面的药物主要是单克隆抗体,这类药物单用大多有一定疗效,能明显提高化疗或放疗的疗效,已经有多种这类药物进入美国NCCN所制定的肿瘤治疗规范。另一种分类是根据治疗靶点的多少分为单靶点药物和多靶点药物。两种分类是可以互相包容的。目前,将能够抑制两条或多条细胞信号传导通路的小分子酪氨酸激酶抑制剂称为多靶点药物,例如索拉非尼、舒尼替尼和范得他尼等,这3种药物作用的靶点类似,但具体细节也有不同。
三、 同病异治和异病同治
一个很有趣的现象是分子靶向治疗和我国传统医学理论的结合。中医有“辨证论治”和“同病异治、异病同治”的理论,根据这个理论就很容易理解靶向治疗。只是我们目前辨的不是寒热虚实,而是基因突变、受体和关键的酶。例如我们已经知道吉非替尼的疗效除了和诸多临床因素相关外,有无EGFR第19外显子的突变和有无K-ras突变都是关键,所以在一定程度上实现了非小细胞肺癌(NSCLC)治疗的个体化,同病不同治。而前面所说的伊马替尼既对慢性粒细胞白血病有效,又对GIST有效,成了异病同治的范例。勿庸置疑,已经证明很多多靶点药物例如索拉非尼、舒尼替尼等除肾癌以外,对其他肿瘤也有效。目前正在进行临床试验,能够更好地实现异病同治。
四、 关于舒尼替尼
舒尼替尼目前的适应证是肾癌和伊马替尼治疗失败的GIST,能够显著延长患者生存期,将来也有可能应用到其他肿瘤。但需要开展一些临床试验,取得证据,希望中国参加更多的全球多中心临床试验。随着研究的逐渐深入,将来舒尼替尼的适应证也可能前移,用在早期肿瘤治疗中。
五、 结束语
我们对肿瘤主张综合治疗,各种治疗手段能解决的问题不同,应当根据患者的机体状况,肿瘤的部位、侵犯范围和发展趋向,合理地应用现有手段提高疗效和保持最好的生活质量。我们对靶向治疗抱有很大的希望,但现在靶向治疗仅有10年历史,还不能完全代替传统治疗。而且我们也不期望它能代替其他治疗方法,而是探索怎样结合达到治愈更多患者的目的。但有一点特别重要,就是世界卫生组织(WHO)将肿瘤归入慢性疾病的范畴。由于很多靶向药物的出现,有利于将很多肿瘤变为慢性过程,大大提高了患者5年生存率,有更多患者能和正常人一样生活。
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