张会来   王华庆   郝希山

大剂量放化疗联合造血干细胞移植是治疗恶性
血液肿瘤及部分实体瘤的新疗法之一。在世界范围
内，每年大约有1万例自体造血干细胞移植用来治
疗恶性肿瘤。近年来的各项随机实验证实，大剂量化
疗联合自体造血干细胞输注可明显延长血液系统恶
性疾病包括复发的非霍奇金淋巴瘤_lJ，急性髓性白
血病团和多发性骨髓瘤[31患者的无病生存期(DFS)。
在实体瘤的治疗上也已取得了较好的效果 。
然而．移植后仍有部分病人出现复发和转移，移
植后免疫功能的长期抑制是造成移植后恶性肿瘤复
发的重要原因之一，移植后免疫功能的状态及免疫
治疗对清除体内残留肿瘤细胞和移植后的抗感染都
至关重要。临床中往往以外周血中性粒细胞及血小
板作为造血恢复的指标，而忽略了对免疫功能恢复
的重视。实际上免疫活性细胞功能的恢复相当缓慢，
正常的细胞免疫重建可能长达1年，甚至更久l5I。
如何评价患者的免疫功能是否恢复或重建，一
般依据下列指标：1)B细胞功能的恢复。2)胸腺及胸
腺外T细胞的发育。3)免疫效应细胞包括细胞毒性
T细胞和自然杀伤细胞(NK cel1)的功能恢复 4)对
抗原的处理及提呈功能的恢复。
虽然异基因骨髓移植与自体造血干细胞移植后
的免疫重建类似口I，但由于异基因骨髓移植后存在
移植物抗宿主病(GVHD)及免疫抑制剂的使用问
题，所以可干扰其免疫功能的早期恢复，而自体造血
干细胞移植不存在GVHD和免疫抑制剂的使用问
题，所以移植后早期的免疫重建不受干扰。现就自体
造血干细胞移植后的免疫重建过程作一介绍。
1 体液免疫的重建
1．1 B细胞的再生
正常的B细胞分化受一系列程序化机制的调
控，表现在Ig基因的重组和特异性膜分子标记的得
失。在Ig基因重组和免疫表型表达过程中，移植后

的B细胞重现正常B细胞个体发育过程[61。在移植
后的前3个月、外周血CD19(+)和CD20(+)细胞的
绝对数和相对数均减少l 7_81。而后在第6～9个月，上
述标志的细胞增加至一个平台值。虽然在成人表达
CD23(+)和CD38(+)的B细胞只是一个小的亚群，
但在新生儿外周血中的B细胞及脐血的B细胞却
强烈表达这两种抗原 在移植成功后的第1年中．大
量的外周血B细胞表达CD23(+)和CD38(+)。此
外，正如新生儿一样，在自体移植患者的外周血中膜
IgM和IgD的B细胞比例也是增高的。上述情况提
示移植后患者外周血中的大多数B细胞是未分化
成熟的细胞。
自体骨髓移植的患者在移植后1个月时，骨髓
内的CD10标志即B前体细胞有显著性增高，并维
持至少1年，这较外周血中成熟B细胞的恢复早1～
2个月。在接受去除CD19(+)细胞的骨髓移植患者
中骨髓的B前体细胞的免疫表型与胎肝或胎儿骨
髓来源的B前体细胞相似，与正常胎儿发育相似，
移植后骨髓的CDl0和CDl9抗原的表达先于其个
体发育中其他抗原的表达[91。另外，B细胞恶性肿瘤
患者接受抗B细胞单抗净化的骨髓移植后，B细胞
的恢复发生延迟，在移植后3个月时仅50％患者外
周血CD20(+)的B细胞数达正常水平 1
1．2 移植后B细胞的起源
自体骨髓移植或自体外周血干细胞移植后B
细胞的再生主要有以下几个途径：1)预处理前残留
在受体骨髓、淋巴结或脾脏中的B细胞。2)移植物
中的B细胞。3)移植的造血干细胞在受体内分化而
来的B细胞。4)受体内残留的干细胞分化而来的B
细胞。
因为异基因移植的细胞容易被追踪，所以异基
因的骨髓移植可直接检测出受体B细胞的起源．临
床研究提示B细胞的功能可以通过干细胞移植被动

转移给患者 体液免疫的转移提示移植物中已分
化的抗原选择性B细胞是移植后B细胞的匝要来
源， 外，造m干细胞分化米的表达Slg的B细胞也
是移植后R细胞的来源之一．而在去R细胞净化的
自体造 丁细胞移植 ，H1供体和受体干细胞分化
途径而来的B细胞啦是移植后B细胞的主要来源。
1．3 移植后B细胞的功能恢复
造 r细胞移植后体液免疫反应性缺陷nf能是
}}1丁辅助性T细胞的减少或B细胞功能的缺陷所
致 ．移植后前3个月患者的ffn_清Ig水平下降，B细
胞的数量减少．B细胞对T细胞非依赖性抗原(如
cowalq金葡菌株l，SAC)反应迟钝，虽然对有丝分裂
原和SAC产牛的IgM是 常的， 存移植后的l2～
24个月内大多数患者IgG的产q 受到抑制
在接受去B细胞净化的召 髓移植的B细胞恶
性肿瘤患者，对抗Ig抗体的 常增贿效麻的反麻性
较正常对照延迟3～6个月 存非净化的干细胞移植
中，体内B细胞功能的恢复也较慢，一般IgM需6
个月，IgG需l 2个月，lgA 2年后才恢复，这反映
了正常的B细胞发育过程
2 细胞免疫的重建
胸腺足rr细胞的主要分化场所， 不是唯 场
所。存小鼠试验中，T细胞的分化也可米白胸腺外的
场所，包括：肠粘膜、肝、骨髓等 、这些胸腺外的场
所可能存移植后免疫功能重建巾扮演重要角色
2．1 T细胞亚群的重建
研究表明，口]‘利用膜表面特异性标记来研究T
细胞的特 和其功能 群，尽管该方法对于我们J，
解淋巴系统的个体发牛学是非常有用的．但是通过
表型来确定的亚型仪代表了整个T细胞功能库的
· 部分。实验证实，1-细胞移植后的免疫表型的转移
并不一定导致免疫功能的缺陷 体造m干细胞
移植后1个月内CD3(+)细胞的相对数显著减少，3
个月后可逐渐恢复，但CD4(+)细胞的减少要持续1
年以上 CD8(+)细胞的相对数和绝对数恢复较快，
可使CD4／CD8比例倒置持续数月。
2．2 自体造m 田胞移植后的T细胞亚群
因为外周血干细胞与骨髓相比含有更多的分化
晚期的祖细胞和分化终末期效应细胞，所以在自体
造m干细胞中T细胞动力学的恢复要较白体骨髓
移植为快。交际J-，外周m 细胞移植的移植物中含
有大量的T细胞，存粒细胞集落刺激凶子(G—CSF)
动员后移植物中CD3(+)细胞在20％以上，这比，目
髓高约1个对数级，通过CD4 (+)／CD8 (+)和CD45RA(+)／C1)45RO(+)比值研究证实外周 1 细
胞移植后T细胞 群的恢复比骨髓移植要怏l 4l
2．3 T细胞库(T—cell Repertoire，TCR)
利用T细胞受体V(TCR V)基 表丛研究T细
胞亚群，发现 自体或异基冈造 干细胞移植后早
期即有十细胞库的变化，但现在用V基因来分析的
特殊T细胞亚群是来源于T细胞的祖细胞还是来
源于供体的成熟T细胞的扩增仍小 清楚 、召 髓
移植后的早期多数患者的TCR y／8增高．存TCR
y／8 群中Vy9乖『I V82基 的表达更高一些，这种
现象与胎儿早期的变化相类似．提示造 r细胞移
植后的 期也有T细胞个体发生学的再现过程．这
与圯前描述的B细胞的再 相类似 J 、随着外周m
V 9(+)／V82(+)细胞的增高，抗原驱动的新生 6
细胞的扩增使其进一步增高，其中亦不能排除移植
物巾已存存的 6 r细胞接触抗原后的扩增
2．4 移植后T细胞的起源
厂j体骨髓或门体外周 干细胞移植后．T细
胞的重建至少可能有以下4种途径：1)预处理后仍
牛存的、极少的受体T绌胞，这些细胞_r1丁能存存于
骨髓、淋巴结或睥毗 2)仔在于移植物中的T细胞．．
3)移植物在受体内分化的造『lfI十细胞4)残存的受
体} 细胞 TCR研究提永，移植物巾T细胞的数量
可能影响T细胞恢复的速度和T细胞的质量．但还
不清楚被动移入T淋巴细胞足 能维持细胞免疫
功能。
2．5 T细胞的功能
T细胞移植后，T细胞的功能可通过3个不同
的水平来测定，包 细胞增殖，细胞因子的产 i和溶
细胞作用
2．5．1 T细胞增殖 利用有限稀释法发现白体骨髓
移植后外周『f『I．中×l『有丝分裂原有反 的T细胞数
量明 减少， 匕包括分泌性辅助T细胞，l l介素一2
反应性T细胞以及细胞毒性T细胞。另外研究资料
进一步证明，存造mf细胞移植后T细胞增殖期
间，细胞与细胞问的接触不能导致T细胞的活化，
但可诱导『L1介素一2的反
外周血干细胞移植后T细胞的 细胞受到损
伤，但其恢复较骨髓移植稍快l『6 J。外周『缸移植后免疫
功能受到抑制的部分原『六1是细胞生长『六]子动员后所
采集的细胞巾较多的 核细胞的抑制作刖l『7，吲．在
选择性CD34(+)细胞移植后通常造血功能和免疫2．5．2 溶细胞作朋 大多数患 H体骨髓移植成
A体外『吉1血F细胞干j；植后的前3个门，外同血【f1有
巨细胞病毒特 的HLA限制性CD8 (+)细胞毒T
细胞．这与颅防 细胞病毒感染有天 I 卞曰比较『
， 存fI体F细胞移值后的前2个 ，抗EB病毒的
特异性T淋巴细胞反应受剑损fjjI2I】I。研究发现， 介
素一2诱导的细胞毒活性住移植后清除残留 体内
的肿瘤细胞方面起着十分重要的作用。淋巴 子激
活的杀伤细胞(LAK) 移值后4-6 才可检⋯ ，但
白介素一2反应的LAK细胞的前驱细胞存移植后很
快恢复，移植后白介素一7也可诱导LAK细胞的活
性，提爪单j虫应用A介素一7或与自介素一2联合都
可作为移植后的免疫治疗 l。
2．5．3 细胞 子的产生卡u T细胞对细胞L大1子的反
应性在移植后早期，}1体骨髓移值患者的外周血
单个核细胞的体外刺激试验表明，T细胞来源的细
胞因子是缺陷的，特}jIJ是fL1介素～2。
细胞因子的减少和T细胞增殖反应的迟钝可
归于以下几个凶素：1)细胞因子受体表达的异常。2)
附属细胞功能的异常。3)抑制性细胞 子的产生或
T细胞内在的缺陷 ．门介素一2受体的不足不能归于
增殖减少的原【大1，【大j为移植后T细胞刺激被证实_口『
以诱导白介素一2受体的ot链的表达。正常的附属细
胞并不能储存白介素一2，而移植后患者的附属细胞
不能活化正常的T细胞但可诱导F1介素一2的合成，
另外，非T细胞之间的信号转导功能在某种程度L
也是异常的。
3 自然杀伤细胞(NK细胞)功能及重建
NK细胞是介导主要组织相容性复合物(MHC)
非限定性溶细胞反应的大颗粒淋巴细胞，在抗肿瘤
和病毒感染一}1发挥重要作用。NK细胞的表型特征
是CD3(一)、CDl6(+)、CD56(+)，NK细胞的成熟可
发生在缺少胸腺功能的小鼠和人体内，它在移植后
恢复较快，1个月内即可达正常水平 l，所以在移植
早期．当特异性免疫功能逐渐恢复时，NK细胞在
抗感染和抗肿瘤复发巾发挥重要作用。
4 小结与展望
目前，大量的临床和基础研究显爪自体造血干
细胞移植后T淋 细胞的表型和功能的异常至少
要持续6～l2个月，绝大多数患者邯有CD4／CD8比
例的倒置和对特异性抗原刺激反应的缺失 与之相
对应的是，存移植后B，NK细胞的恢复更为迅速，
NK细胞在移植后1个月其数量和功能即d丁恢复到
原来的状态 针对移植后免疫功能的异常，国内外的学者已 提¨1了许多特异性和非特异性的免疫治疗
方案．主要包括：IL一2、IL一7、Interferon(十扰素)、IL—
l21231．、GM—CS 及输注CIK(cylokine—induced killer
l1)细胞、DC(树突状细胞)、 基 的T淋巴细胞
等 F1前，我院 住研究采川祖旧医学与乍物反虚
调节剂联合应 来促进移植后的免疫重建，以i 示
中医中药住免疫治疗领域良好的应用前景。
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