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预防与筛查
尽管国际早期肺癌行动计划(I-ELCAP)的近期数据证实,肺癌筛查可检测出Ⅰ期肺癌,从而提高肺癌患者的生存率,但NCCN专家组目前仍不建议常规使用CT筛查(3类),仅建议对参加临床试验的高危人群行CT筛查评估。若要进行CT筛查,则必须遵循I-ELCAP的筛查方案。
辅助治疗
2008版《指南》修改了ⅠA和ⅢA期NSCLC的辅助治疗建议。对ⅠA期(T1N0)手术切缘阴性的高危患者,化疗的证据级别由2B类更新为3类。ⅠA期切缘阳性者再切除后化疗的证据级别由2B类更新为3类,化放疗后可选择继续化疗,单独放疗也可作为一种选择。对ⅢA期(T1~2N2)切缘阴性者,取消化放疗+化疗的建议,在化疗的基础上增加纵隔放疗(表2)。
2008版《指南》建议,术前化放疗时放疗总剂量由44~45 Gy更新为45~50 Gy。对纵隔淋巴结阳性的N2期患者,评估方法由纵隔镜检查更新为病理纵隔淋巴结评估,包括纵隔镜检查、支气管内超声成像引导下细针穿刺活检(EBUS-FNA)及超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)。若T3N2期患者对根治性同步化放疗反应良好,可考虑手术切除(3类)。
对ⅢB期(除卫星病灶外可切除)的R1和R2病变,建议初始手术治疗后行化放疗,继之以化疗。
监测
2008版《指南》建议,对Ⅰ~Ⅳ期患者行常规体格检查,胸部螺旋CT增强扫描由每6个月1次更新为每4~6个月1次,持续2年,之后每年行胸部CT非增强扫描(2B类)。
复发与转移的治疗
在贝伐单抗联合紫杉醇+卡铂与紫杉醇+卡铂一线治疗伴恶性胸腔积液的ⅢB期或Ⅳ期NSCLC试验(ECOG 4599)中,贝伐单抗组的入组标准为转移性或复发性局部晚期NSCLC、东部肿瘤协作组(ECOG)行为状态(PS)评分为0或1及有可测量或不可测量的病灶。
2008版《指南》进一步明确了贝伐单抗一线使用的入组标准,即非鳞状上皮细胞NSCLC、无咯血史、无中枢神经系统转移及无持续抗凝治疗。贝伐单抗除了在初始化疗后可单药维持治疗外,必须与其他治疗联合。对PS评分为0~1者,若满足贝伐单抗联合化疗入组标准,则采用贝伐单抗联合化疗;而对不满足该标准或PS评分为2者,则给予单纯化疗。
目前对贝伐单抗仍有争议的方面表现在:其与所有化疗联用的安全性如何?治疗持续时间及是否需要维持治疗?能否用于二线或三线治疗?试验标准排除者(脑转移、鳞癌及使用华法林)的安全性如何?能不能确定出血的高危患者?如何控制高血压?
2008版《指南》建议,孤立脑转移灶治疗中的“±放疗”更新为“+放疗”,放疗确定为全脑放疗或立体定向放疗。
手术和放疗原则
1. 手术原则
2008版《指南》建议,对经胸外科医师确认不能手术的Ⅰ、Ⅱ期患者,应尽可能在接近病灶部位行根治性放疗。
2. 放疗原则
2008版《指南》建议,对由于医学原因不能手术,但PS评分较好且预计生存期较长的Ⅰ、Ⅱ期患者,应尽可能行根治性放疗±化疗,对淋巴结阴性且周围病变最大径≤5 cm者,应行立体定向放疗。
若手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性,建议辅助化疗后放疗;若切缘阳性,建议化放疗;对接近切缘和(或)纵隔淋巴结阳性者,建议放疗后化疗。
化疗方案
1. 辅助化疗方案
已有多项研究结果证实,以顺铂为基础的辅助化疗方案疗效显著。对完全手术切除的Ⅱ和ⅢA期NSCLC,建议选择以顺铂为基础的方案,但对ⅠB期患者,治疗应遵循个体化治疗原则。
2008版《指南》新增加了两个辅助化疗方案表(表3),一是其他可接受的以顺铂为基础的方案,二是有并存病或不能耐受顺铂者的化疗方案。
2. 联合放疗的化疗方案
已有研究显示,对不能耐受手术的NSCLC,序贯化放疗比单独放疗的生存期延长。也有多项研究证实,同步化放疗优于序贯放化疗。
但需指出的是,同步化放疗的副作用,特别是放射性食管炎明显多于序贯放化疗。对不能切除的Ⅲ期NSCLC,化疗与放疗联合时采用何种化疗药物仍有不少争议。
2008版《指南》推荐顺铂+依托泊苷和顺铂+长春碱类药物为同步化放疗的优先考虑方案,紫杉醇+卡铂方案(2B类)作为备选方案。
靶向治疗
厄洛替尼可用于疾病进展且PS评分为0~2者的二线或三线治疗。2008版《指南》更新了厄洛替尼在晚期NSCLC治疗中的应用,即用于以前至少一种化疗方案治疗失败的局部晚期或转移性NSCLC,但对已知有EGFR突变或基因扩增,不吸烟的晚期或转移性NSCLC,也可考虑使用厄洛替尼±化疗作为一线治疗。
胸腺恶性肿瘤的处理
2008版《指南》新增内容。
表1 《指南》的分类证据和共识等级
分类 证据水平 共识等级
1 高 达成共识
2A 较低 达成共识
2B 较低 未达共识
3 任何 存在较大分歧
注:除非特别指明,否则NCCN对所有建议均达成2A类共识。
表2 2007版和2008版ⅠA、ⅢA期患者的辅助治疗建议对比
2007版《指南》 2008版《指南》
ⅠA期 手术切缘 观察或高危患者 观察或高危患者
(T1N0) 阴性(R0) 化疗(2B类) 化疗(3类)
手术切缘 手术切除±化疗(化疗为2B类), 手术切除±化疗(化疗为3类),
阳性(R1、R2) 或化放疗k(2B类) 或化放疗k(2B类)±化疗(3类),
或放疗(2B类)
ⅢA期 手术切缘 化疗(1类) 化疗(1类)+纵隔放疗
(T1~2N2) 阴性(R0) 或化放疗k(2B类)+化疗
注:①R0=无肿瘤残留,R1=镜下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留;
②高危因素包括低分化癌、侵犯脉管、楔形切除术及肿瘤靠近手术切缘;
③对脚注“k”的解释更新为,在NCCN的多数医院中,对手术切缘阴性者,放疗和化疗推荐为序贯使用,对切缘阳性者则推荐为同步使用。
表3 2008版《指南》新增加的两个辅助化疗方案表
1 其他可接受的以顺铂为基础的辅助化疗方案 给药计划
顺铂80 mg/m2,d1 每21天1个周期
吉西他滨1000 mg/m2,d1、8
顺铂75 mg/m2 每21天1个周期
多西他赛75 mg/m2
2 有并存病或不能耐受顺铂者的辅助化疗方案 给药计划
吉西他滨1000 mg/m2,d1、8、15 每28天1个周期,
卡铂AUC=5 mg/ml/min,d1 共4个周期
紫杉醇200 mg/m2,d1 每21天1个周期
卡铂AUC=6 mg/ml/min,d1
多西他赛75 mg/m2 每21天1个周期
卡铂AUC=6 mg/ml/min
吉西他滨1000 mg/m2,d1、8 每21天1个周期,
多西他赛85 mg/m2,d8 共8个周期
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