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与2007版相比,2008版《美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌临床实践指南》(以下简称为《指南》)的变动较大,主要集中在胃癌治疗前评价、外科治疗、放疗及化疗方面。
治疗前评价
2008版《指南》中,治疗前评价的更新主要集中在超声内镜(EUS)和PET/CT的应用上。
EUS对判断胃癌的T分期及其可切除性有一定的价值,但对N分期判断的准确性有限,《指南》将其列为推荐项目。
近年来,PET/CT在鉴别胃癌早期转移方面的价值逐渐显现。但是,美国纽约纪念Sloan-Kettering癌症中心的Ilson教授提出PET/CT亦非万能。在他们进行的一项研究中,35.7%(30/84例)的患者无氟18F-脱氧葡萄糖(FDG)摄取增加,PET/CT对腹膜转移检出率低,对远处转移的诊断率也仅17%。
外科治疗
2008版《指南》对胃癌的外科治疗部分近乎重写,对病灶无法根治性切除、可切除及不可切除的胃癌都做了具体描述。
无法根治性切除的情况包括远处转移、腹腔种植以及局部进展期(侵犯大血管及第3和第4站淋巴结转移)。
在可切除肿瘤中,对限于黏膜固有层的T1期肿瘤在有经验的内镜中心可考虑内镜下黏膜切除,T1~3期肿瘤需保证切缘距离肿瘤≥4 cm,对T4期肿瘤需行联合脏器切除。切除同时应行淋巴结清扫,获取淋巴结数目宜在15枚及以上。无需常规切除脾脏(除非脾脏或脾门受累),部分患者可加行空肠造瘘。
对不可切除的肿瘤,推荐行胃局部切除(即使切缘阳性也可接受),不强调淋巴结清扫,可考虑胃或空肠造瘘,对梗阻者可行短路手术。
放疗
2008版《指南》更新最多的当属放疗部分,强调应通过多学科协作,共同复习患者病理报告及临床和影像学资料来制定合适方案,对模拟定位、放疗计划制定以及靶区勾画等也进行了详细描述。
《指南》推荐模拟定位采用CT模拟和三维计划制定,采用固定装置以保证每次放疗定位准确。模拟定位和治疗时宜采取仰卧位,推荐四野照射以减少脊髓受量和提高疗效。靶区设定应包括原发灶及淋巴引流区外3~5 cm,并对正常组织进行合理遮挡。《指南》强调对放疗患者进行监测和支持治疗,避免放疗中断或减量,并对不同部位胃癌放疗的注意事项逐一进行了说明。
化疗
2008版《指南》对化疗部分的主要更新在于治疗原则的细化,并特别指出转移性胃癌并无标准化疗方案,本指南所提供的参考方案未必优于其他方案。
根据MAGIC和V325研究结果,被列为1类证据的化疗方案有ECF(表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶)及其改良方案(奥沙利铂+卡培他滨)与DCF方案(多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶)。其他还有含紫杉醇和伊立替康的方案。
结语
2008版《指南》更加关注了综合治疗的理念,对既往研究结果的评价也更客观,并在规范制定上有所反映。笔者认为有必要提醒胃癌治疗领域的同仁,应根据实际情况合理使用《指南》,使其在带来益处的同时,不增加患者的痛苦和经济负担。另外,在胃癌治疗的很多领域尚存在不同观点,需进行相关的临床研究来逐一解决。提高临床研究的水平,才是胃癌防治的长远大计。
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